Botiq-Lean 17: Poka Yoke. Cómo evitar errores en la entrega de los Oscar.

Después del paréntesis de la Semana Santa en el que os propusimos el Desafío minimalista volvemos a nuestra habitual serie Botiq-Lean, dedicada a divulgar el botiquín de primeros auxilios Lean que ACIS, la Agencia del Conocimiento en Salud de Galicia, comparte a través de su canal de youtube P2P Investigación e Innovación y que cuenta con los geniales monigotes de Mónica López.

Shingeo Shingo, uno de los gurús japoneses de la mejora continua, decía que:

“Es bueno hacer las cosas bien la primera vez.

Es aún mejor hacer que sea imposible hacerlas mal desde la primera vez”

¿Descubrimos en este vídeo de 37’’ qué hay en el Botiq-Lean que pueda ayudarnos?

Poka Yoke es todo aquello “a prueba de errores” y que impide que hagamos las cosas mal (que maravilla no tener que ir continuamente de listos por la vida). En el artículo PokaYoke: diseño a prueba de humanos nos muestran algunos diseños de la vida cotidiana como la radio, el lavabo o el molinillo de café en los que se ha tenido en cuenta la prevención de los errores del usuario.

Hablando de Poka-yoke no nos queda otra que otra que hablar de Mark Graban, considerado uno de los gurús de Lean en Sanidad, que en su blog escribía un artículo acerca del comentadísimo error en la entrega de los Oscar 2017 en el que se nombró incorrectamente como mejor película a La la land en lugar de Moonlight.

Aunque la prensa en general, véase este artículo de El Mundo, se ha centrado en buscar el culpable de este error:

Según ha desvelado Tim Ryan, presidente de PwC en EEUU, Cullinan estaba en el lado izquierdo del escenario y Ruiz en el derecho. En el premio previo al de mejor película, el de mejor actriz que se llevó Emma Stone, Leonardo DiCaprio salió por el lado derecho con lo que le entregó el sobre Ruiz, mientras que el que tenía Cullinan tenía que haber sido descartado por él mismo.

Sin embargo, Cullinan no lo hizo. (…) Después llegó el momento en el que Beatty y Faye tenían que dar el nombre de la mejor película. En su caso, la organización decidió que salieran por el lado izquierdo, el lado de Cullinan, y éste en lugar de entregar el sobre correcto les dio el de mejor actriz del cual no se había deshecho.

Mark Graban ha analizado la situación desde la perspectiva Lean, proponiendo algunas oportunidades de mejora después de llegar a la causa raíz del problema. Merece la pena que leáis el artículo así que no os contaremos todo, pero nos ha recordado bastante a un poka-yoke su idea de poner en grande en la parte superior el premio que se entrega en lugar de hacerlo en letra minúscula en la parte inferior. Aún así se podría haber producido el error, por supuesto, pero hubiera sido mucho más fácil identificarlo y al menos, en ese caso, no se hubiera leído ante toda la audiencia la tarjeta equivocada. Y todo esto con un coste de 0 euros.

Este tipo de situaciones se produce también en nuestras organizaciones sanitarias cuando se origina un error en el proceso que es difícil de identificar en las siguientes etapas, con la diferencia de que no se trata de leer mal el título de una película sino de administrar una medicación errónea o hacer una prueba a otro paciente. Así que nuestra propuesta de hoy es que donde haya un punto crítico debemos asegurarnos de que exista un Poka-yoke que impida el error o al menos que si se produce, se pueda detectar de forma inmediata.

Consejo Lean: Es bueno hacer las cosas bien la primera vez. Pero es aún mejor hacer que sea imposible hacerlas mal desde la primera vez (Shingeo Shingo)
Dra. Ing. Isabel Muñoz Machín

Lean, Logistica, Gestión Sanitaria y Dirección de Proyectos. CEO Osenseis.

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